Este requerimento deve ser protocolado junto ao setor administrativo responsável pela gestão dos Programas de Residência Médica da instituição ofertante. Recomenda-se:
- Protocolar em duas vias autenticadas;
- Manter cópia autenticada para controle pessoal e futuras comprovações;
- Acompanhar o andamento mediante o protocolo administrativo fornecido;
- Verificar junto à instituição se existe formulário eletrônico ou sistema específico para solicitação do benefício;
- Em caso de dúvidas, contactar o setor competente da instituição para esclarecimentos sobre procedimentos específicos.
Observação:
Este modelo segue rigorosamente as disposições do Decreto nº 12.681, de 20 de outubro de 2025. A instituição ofertante poderá exigir complementação de informações ou documentação adicional conforme sua regulamentação interna específica.
Requerente:____________________________________________
CPF: _____________________
Matrícula no Programa:_____________________
Especialidade/Ano da Residência:__________________________
Instituição Ofertante do Programa de Residência Médica: ______________________
Data de Matrícula no Programa:____________________________
I. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
Fundamenta-se este pedido no Decreto nº 12.681, de 20 de outubro de 2025, que regulamenta o artigo 4º, § 5º, inciso III, da Lei nº 6.932, de 7 de julho de 1981, para dispor sobre a concessão de moradia e o pagamento de auxílio-moradia ao médico-residente, bem como na legislação complementar que rege os Programas de Residência Médica.
II. IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Identifico-me como médico-residente, conforme acima qualificado, devidamente matriculado e com vínculo ativo no Programa de Residência Médica de __________________________, conduzido pela instituição acima mencionada, solicitando formal concessão de auxílio-moradia em conformidade com o disposto no artigo 11 do referido Decreto.
III. PRESSUPOSTOS FÁTICOS E REQUISITOS LEGAIS
Declaro, sob as penas da lei, que:
a) encontro-me matriculado e com vínculo ativo em Programa de Residência Médica, conforme documentação comprobatória anexa;
b) a instituição ofertante do Programa de Residência Médica não dispõe de estrutura habitacional destinada à concessão de moradia, justificando assim o pedido de auxílio-moradia nos termos do parágrafo único do artigo 2º do Decreto nº 12.681/2025;
c) não utilizei da moradia disponibilizada pela instituição, mantendo assim o direito ao auxílio-moradia conforme disposição do parágrafo único do artigo 5º do Decreto;
d) encontro-me afastado do Programa por motivo de _________________________ (assinalar se aplicável: licença-médica / licença-maternidade / extensão de licença-maternidade), circunstância que não impede o gozo do benefício, consoante artigo 2º, inciso III, do Decreto;
e) compreendo que o auxílio-moradia tem duração igual à da residência médica e será cancelado caso seja desligado do Programa, independentemente do motivo do desligamento;
f) estou ciente de que o auxílio-moradia será pago mensalmente, a partir do mês seguinte ao do seu deferimento, e corresponderá a 10% (dez por cento) do valor da bolsa de residência médica;
g) atendo aos critérios de prioridade previstos no artigo 6º do Decreto (indicar o que se aplica):
[ ] Inscrição no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal – CadÚnico;
[ ] Ingresso no Programa de Residência Médica por meio de ações afirmativas.
h) os dados fornecidos neste requerimento são verdadeiros e exatos, e assumo total responsabilidade por qualquer falsidade ou omissão intencional, respondendo civil e criminalmente pelos mesmos.
IV. DOCUMENTAÇÃO COMPROBATÓRIA
Anexo à presente solicitação a seguinte documentação:
- Cópia do Comprovante de Matrícula no Programa de Residência Médica, emitido pela instituição ofertante;
- Cópia do Ato de Admissão/Termo de Compromisso firmado com a instituição;
- Documento de identidade válido e cópia do CPF;
- Comprovante de inscrição no Cadastro Único – CadÚnico (se aplicável) ou documentação comprobatória de ingresso por ações afirmativas;
- Declaração da instituição ofertante confirmando a indisponibilidade de estrutura habitacional e, consequentemente, a impossibilidade de concessão de moradia;
- Comprovante de endereço de residência atual ou declaração de domicílio;
- (Se aplicável) Documentação comprobatória de afastamento por licença-médica, licença-maternidade ou extensão, conforme o caso;
- Dados bancários para creditação do auxílio (conforme formulário específico da instituição).
V. ESPECIFICAÇÃO DO BENEFÍCIO SOLICITADO
Período solicitado: de //_____ (mês de matrícula) até //_____ (término previsto)
Valor mensal da bolsa de residência: R$ _______________
Percentual do auxílio-moradia (10%): R$ _______________
Data do requerimento: //_____
Número de parcelas mensais: _____
Valor total estimado do auxílio: R$ _______________
Dados bancários para creditação:
- Banco: _________________
- Agência: ______________
- Conta: ______________
- Tipo de Conta: [ ] Corrente [ ] Poupança
- CPF do titular: _________________________________
VI. DECLARAÇÕES COMPLEMENTARES
Declaro, sob as penas da lei, que:
I. todas as informações e documentos fornecidos neste requerimento são verdadeiros, legítimos e correspondem à realidade dos fatos, respondendo civil e criminalmente por qualquer declaração falsa ou ocultação de informações relevantes;
II. compreendo que o auxílio-moradia é um benefício de caráter temporário, durando o período de minha vinculação ao Programa de Residência Médica;
III. comprometendo-me a comunicar imediatamente à instituição ofertante e ao órgão competente qualquer alteração nas condições que originaram o direito ao benefício, particularmente:
- Desligamento do Programa de Residência Médica, por qualquer motivo;
- Mudança de domicílio ou circunstâncias habitacionais;
- Concessão posterior de moradia pela instituição;
- Fim de afastamento por licença-médica ou licença-maternidade;
- Alteração de vínculo ou status funcional.
IV. fico ciente de que o recebimento indevido de auxílio-moradia, bem como a omissão intencional de informações relevantes, ensejará na suspensão e cancelamento imediato do benefício, sem prejuízo de outras ações administrativas, cíveis ou criminais cabíveis;
V. reconheço que a instituição ofertante poderá alterar ou cancelar o benefício caso se apure que não foram atendidos os requisitos previstos no Decreto nº 12.681/2025;
VI. ratifico que este requerimento está em plena consonância com as exigências do Decreto nº 12.681, de 20 de outubro de 2025, e demais normas regulamentares e procedimentais aplicáveis aos Programas de Residência Médica.
VII. REQUERIMENTO
Diante do exposto, requeiro à instituição ofertante do Programa de Residência Médica, por intermédio do setor competente, a análise e apreciação desta solicitação, com vista à concessão do auxílio-moradia nos termos solicitados, para que os valores sejam creditados mensalmente em minha conta bancária conforme informado acima, observadas rigorosamente as normas e prazos legais estabelecidos no Decreto nº 12.681/2025.
Requeiro, ainda, que seja fornecido comprovante do recebimento deste requerimento com indicação de protocolo e data, para controle e acompanhamento processual.
Local e data: _________________________, _____ de _________________ de 2025.
Assinatura do requerente: ________________________________________________
Nome completo:
__________________________________________________
CPF: ______________________________________
Contato (telefone/e-mail): ____________________________________________________
